Seguro Obligatorio Covid-19

Este seguro busca financiar o reembolsar los gastos de hospitalización y rehabilitación de cargo del trabajador, asociados a la enfermedad COVID–19, y contemplará, asimismo, una indemnización en caso de fallecimiento natural del asegurado ocurrido durante el periodo de vigencia de la póliza, con o por contagio del virus SARS. CoV2, causante de la enfermedad denominada COVID-19.

Para el riesgo de salud, hay que distinguir:

1. a) Tratándose de los trabajadores afiliados a FONASA, pertenecientes a los grupos B, C y D siempre que se atiendan bajo la modalidad de atención institucional, el seguro indemnizará un monto equivalente al 100% del copago por los gastos de hospitalización realizados en la Red Asistencial de acuerdo a la Modalidad de Atención Institucional.

1. b) Tratándose de los trabajadores cotizantes de ISAPRES, siempre que se atienda en la Red de Prestadores para la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC), el seguro indemnizará el deducible de cargo de ellos , que corresponda a la aplicación de la CAEC respecto de las atenciones hospitalarias realizadas en la red de prestadores de salud que cada ISAPRE pone a disposición de sus afiliados, con el propósito de otorgarles dicha cobertura adicional o en un prestador distinto en aquellos casos en que la derivación se efectuó a través de la correspondiente unidad del Ministerio de Salud. Para estos efectos, cumplidos los requisitos aquí establecidos, la CAEC se activará en forma automática.

En ambos casos, la cobertura asegurada se aplicará respecto de los gastos relacionados con las prestaciones de salud recibidas durante la hospitalización y rehabilitación derivada de un diagnóstico confirmado de COVID-19, siempre y cuando éste se haya producido dentro del período de vigencia de la póliza.

Sin perjuicio de lo anterior, el seguro deberá financiar una suma equivalente al monto del deducible que le hubiere correspondido pagar si el beneficiario se hubiese atendido en la red de prestadores respectiva para gozar de la CAEC, el cual en ningún caso será superior al equivalente a UF 126. En este caso, el monto de dinero se imputará al copago que, de acuerdo al plan de salud, sea de cargo del afiliado; si el copago fuere inferior al monto equivalente al deducible, el asegurador solo estará obligado a enterar el monto del copago efectivo. La Institución de Salud Previsional estará facultada para ejercer, en representación de los asegurados que sean sus beneficiarios, directamente las acciones para perseguir el pago del monto equivalente al financiamiento señalado e imputarlo al copago de cargo de sus afiliados.

En caso de fallecimiento: En caso de fallecimiento de los trabajadores, de cualquiera edad, cuya causa básica de defunción sea COVID-19, según la codificación oficial establecida por el Ministerio de Salud, se pagará un monto equivalente a UF 180. Esta cobertura no podrá estar condicionada a la edad del asegurado.

Será obligación del empleador contratar este seguro y entregar comprobante de su contratación al trabajador.

La contratación del seguro por parte del empleador deberá realizarse dentro del plazo de 30 días corridos, contado desde que la respectiva póliza es incorporada en el depósito de la Comisión para el Mercado Financiero, es decir, 30 días corridos desde el viernes 04 de junio de 2021 , en el caso de los trabajadores existentes a dicha época.

Para los trabajadores contratados o que vuelvan a prestar servicios presencialmente después del depósito, la contratación del seguro deberá hacerse dentro de los diez días corridos siguientes al inicio de las labores del trabajador.

Los empleadores que no hubieren contratado el seguro, en los términos que señala la Ley, serán responsables del pago de las sumas que le habría correspondido cubrir al asegurador, sin perjuicio de las sanciones del Código del Trabajo.

La prima del seguro no debe exceder de UF 0,42 por trabajador.

La prima del seguro se pagará en una sola cuota, se devengará y ganará íntegramente por el asegurador desde que asuma los riesgos.

Las exclusiones para este seguro son:

1. Gastos de hospitalización o el fallecimiento asociados a enfermedades distintas al COVID- 19.
2. Gastos de hospitalización o el fallecimiento asociados o derivados de lesiones sufridas en un accidente, de cualquier naturaleza o tipo, incluso si la víctima tiene COVID-19.
3. En el caso de personas aseguradas afiliadas a FONASA, los gastos incurridos en prestadores que no pertenezcan a la Red Asistencial, o bien fuera de la Modalidad de Atención Institucional.
4. En el caso de personas aseguradas afiliadas a una ISAPRE, los gastos incurridos en prestadores que no pertenezcan a la red de prestadores de salud individuales e institucionales que cada Institución pone a disposición de sus afiliados, con el propósito de otorgarles la CAEC.

Prescribirán en el plazo de 1 año contado a partir de la muerte de la víctima o, en su caso, desde la fecha de emisión de la liquidación final del copago o del monto del deducible de la CAEC cuyo reembolso se requiera, independiente de la fecha de la prestación que lo origina.

Los empleadores no estarán obligados a contratar un nuevo seguro respecto de aquellos trabajadores que tengan vigente la cobertura del seguro de acuerdo a esta ley.

FONASA y las ISAPRES estarán facultados para ejercer, en representación de los asegurados que sean sus beneficiarios, directamente las acciones para perseguir el pago de las indemnizaciones que corresponda por la cobertura de salud.

Las indemnizaciones provenientes de gastos médicos cubiertos por el seguro se pagarán por el asegurador una vez que se le hayan presentado por FONASA o ISAPRE, según corresponda, los siguientes antecedentes:

1.- Epicrisis del paciente otorgada por el médico tratante, que indique el diagnóstico de COVID-19.

2.- Recibos, comprobantes de pago, boletas o facturas que den cuenta de los gastos amparados por la póliza; en dichos documentos deberá individualizarse el nombre de la persona que recibió las prestaciones o incurrió en el gasto y la naturaleza de una u otro.

3.- Liquidación final del copago de cargo del trabajador, en el caso de los afiliados al Fondo Nacional de Salud; o del monto del deducible de la CAEC, que le corresponde pagar al trabajador afiliado a una Institución de Salud Previsional.

En caso de fallecimiento, certificado de defunción de la víctima, emitido por el Servicio de Registro Civil e Identificación, que señale como causa de la muerte la enfermedad COVID-19. Este requisito se dará por cumplido por el hecho de que su causa básica de defunción sea COVID-19, según la clasificación y codificación establecida por el Ministerio de Salud. En el mismo evento, libreta de familia o certificado de nacimiento, certificado de matrimonio o certificado de acuerdo de unión civil, según corresponda, que acrediten legalmente la calidad de beneficiario del seguro. De no existir beneficiarios, se deberán presentar los antecedentes legales que acrediten la calidad de herederos conforme a la legislación vigente.

Una vez presentados los antecedentes que permitan evaluar la procedencia del pago de la indemnización, el asegurador deberá pagarla dentro de los 10 días hábiles siguientes. Mismo plazo tendrá para rechazarla en forma fundada.

Las indemnizaciones por la cobertura de salud, se pagarán, dentro de los 10 días hábiles, por el asegurador directamente a FONASA o ISAPRE. Con este pago, la entidad aseguradora cumplirá con la obligación de pago.

En caso de fallecimiento, serán beneficiarias del seguro las personas las siguientes personas, en el siguiente orden de precedencia:

1.- El o la cónyuge o conviviente civil sobreviviente.

2.- Los hijos menores de edad, los mayores de edad hasta los 24 años, solteros, que sigan cursos regulares en enseñanza media, normal, técnica, especializada o superior, en instituciones del Estado o reconocidos por éste, y los hijos con discapacidad, cualquiera sea su edad, por partes iguales.

3.- Los hijos mayores de edad, por partes iguales.

4.- Los padres, por partes iguales.

5.- A falta de todas las personas indicadas, la indemnización corresponderá por partes iguales a quienes acrediten la calidad de herederos.

El asegurador pagará la indemnización a quienes demuestren su derecho conforme a los antecedentes presentados y, en el caso de los hijos menores de edad, el pago se efectuará a la persona que acredite ser el representante legal conforme a la legislación vigente.

El Seguro Individual Obligatorio de Salud asociado a COVID-19 en su cobertura de salud, se aplicará con preferencia a cualquier contrato de seguro individual o colectivo de salud en el cual el trabajador sea asegurado, que contemple el reembolso de gastos médicos.

La cobertura del seguro se mantendrá en el evento que la relación laboral concluya por cualquier causa y hasta el plazo de vigencia del contrato del seguro que será de 1 año desde su respectiva contratación.

Los empleadores no estarán obligados a contratar un nuevo seguro respecto de aquellos trabajadores que tengan vigente la cobertura del seguro de acuerdo a esta ley.

El plazo de vigencia del contrato de seguro será de 1 año desde su respectiva contratación. En todo caso, la obligación del empleador para contratarlo perdurará por los trabajadores bajo la modalidad presencial que tenga contratados hasta la fecha de término de la alerta sanitaria decretada con ocasión del brote del Nuevo Coronavirus COVID-19.

Si al término del plazo de vigencia de la póliza aún permanece vigente la alerta sanitaria decretada con ocasión del brote del Nuevo Coronavirus COVID-19, el empleador deberá contratar un nuevo seguro o renovar el que se encuentre vigente.

Las Condiciones Generales para el Seguro Individual Obligatorio de Salud asociado a COVID-19 son las contenidos en el POL 320210063, depositado desde el 04 de junio de 2021 en el Depósito de Pólizas de la Comisión para el Mercado Financieros.

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